名 称

经营场所

邮政编码

负责人

联系电话

固定电话

移动电话

主体类型

⑴内资企业：国有企业□，集体企业□，股份合作企业□，联营企业□，有限责任公司□，股份有限公司□，个人独资企业□，合伙企业□，其他企业□；⑵外商投资企业：中外合资经营企业□，中外合作经营企业□，外资企业□，外商投资股份有限公司□；⑶个体工商户□；⑷农民专业合作社□

经营期限

□3年以内：经营至 年 月止 □3年（含）以上

房屋使用方式

自有□、租赁□、无偿使用□

产权人

E-mail

许可范围

经营方式：（三选一）批发□、 零售□、 批发兼零售□
经营项目：预包装食品□、 散装食品（含现场制售）□（或选）散装食品（不含现场制售）□； 乳制品：（三选一）不含婴幼儿配方乳粉□、含婴幼儿配方乳粉□、仅销售婴幼儿配方乳粉□

本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 

年 月 日 年 月 日