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医疗机构某年度医疗服务质量自查报告及整改措施
2016 年度医疗服务质量自查报告及整改措施
根据区卫计委 2016 年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院参照 2016 年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门与科室进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施与具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量与医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗服务质量与医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训与考核。加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度务必考核一次，医务科、护理部每半年务必举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范与处理机制。
（四）护理管理方面
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包含三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织。根据国家《医院感染管理办法》，我院建立与完善了医院感染质控组织。
（2）医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况与任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
1（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染操纵与消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用与回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人
员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有的时候不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或者术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
（三）住院病历书写中还存在很多问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改与落实，造成问题长期存在。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量
2 目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗有关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各类法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必掌握有关法律法规、核心制度、人员职责，2加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房与运行病历检查工作，这项工作关于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三
基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全有关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档与安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训与宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。发挥科室医院感染操纵小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，，保证合理使用抗生素。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确医德是医务人员从业的行
为规范与自律操守。要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造与谐就诊环境。
3 首先，医护人员在接诊时务必着装整齐、态度与蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印象，使患者情绪稳固，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者与家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者与家属的权利。因此医护人员务必及时与他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。假如不能与患者及家属经常交流病情与治疗计划，对他们需要熟悉的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
我院一定以此次乃年度检查为契机，在区卫计委的领导下，严格遵守有关法律法规，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，不断提高医疗服务质量与技术服务水平。
xx 医院
20 年月日
第二篇：医疗质量自查报告及整改措施 XX 县区付庄乡卫生院关于
《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的
自查报告及整改措施
根据 XX 县区卫计委关于印发《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下：
一、总体要求
：
认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。
二、自查中存在问题及整改措施：
（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、
医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。
整改措施。按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体
医务人员党风廉政建设知识，加强医疗有关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交纪委监察部门。
（二）、医院部分科室缺编：
临床业务开展存在薄弱环节，无力进展外科、妇产科等科室
整改措施：
付庄乡卫生院
第三篇：医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《XX 县区卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件《XX 县区 2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的六月安全生产月活动为契机，于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
（一）环境卫生问题：
1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦
洗不完全等;
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
（1）
一、二楼门面外张贴有电话或者纸制小广告;
（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时;
2、个别科室消毒液更换周期过长;
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严;
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净储存制度不严;
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜与清洁，每日无监测记录。
（三）医疗文书方面存在的问题
1、处方
（1）处方的后记内容存在有缺项;
（2）个别处方存在书写不规范或者者字迹潦草难以辨认;
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或者不清晰的现象;
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或者药品超剂量使用未注明原因与再次签名的现象。
2、病历
（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或者书写不完整，不规范现象;
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;
（3）个别自费用药未签知情同意书;。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象;
（2）有个别医生在填写 14 周岁下列儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门
诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。
（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
（一）加强学习，进一步提高医务人员的业务素养认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素养，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识与基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平与人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
（二）建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要
强化首诊医师负责制、住院医师 24 小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实
1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;
2、医务科要进一步加强质...
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